AL EXCMO. SR. MINISTRO DE SANIDAD
D./Dª, con DNI nº......y con domicilio en la calle......, por medio del presente escrito interpongo RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA ADMINISTRACIÓN para solicitar a V.E. que se me indemnice por los DAÑOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA RECIBIDA procedente del Servicio Nacional de Salud, solicitud que baso en los siguientes:
HECHOS
Primero.- (Descripción de la enfermedad y de la asistencia recibida).
Segundo.- A resultas de la asistencia recibida se me han producido los siguientes daños….y/o secuelas……. o el fallecimiento de…..
A estos hechos son de aplicación los siguientes:
FUNDAMENTOS JURÍDICOS
Primero.- El objeto de esta reclamación previa es solicitar que se me indemnice por los daños derivados por la asistencia recibida por el Servicio Nacional de Salud anteriormente descritos por entender que la asistencia recibida ha sido inadecuada y que ha sido la causa de que se me ocasionen los daños y/o secuelas que acredito mediante la documentación adjunta: (enumerar cada documento explicando su contenido).
Segundo.- Los daños y/o secuelas que padezco han sido provocados a consecuencia de la actividad de la administración sanitaria (o de su actuación equivocada), se ha producido el siguiente resultado………….
Tercero.- La asistencia recibida por parte del INSALUD ha sido inadecuada por ello resulta responsable de todos los daños que se me han ocasionado y que se concretan en las siguientes cantidades………. (describir según cada caso la indemnización que proceda).
Cuarto.- Como consecuencia del funcionamiento anormal del Servicio Público de Salud se me ha ocasionado un daño evidente (describir los daños y/o secuelas). Por ello existe una relación de causalidad entre dicha actuación de la administración y el resultado dañoso que se ha producido en mi persona. Por todo lo anterior, concurren en el presente caso todos los requisitos que para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración recoge el artículo 139 de la Ley 30/1992.
Quinto.- El órgano competente para resolver la presente reclamación es el Ministro de Sanidad, a quien se dirige el presente escrito de conformidad con el artículo 142.3 de la Ley30/1992.
Por todo lo anterior,
SOLICITO a V.E. tenga por presentado el presente escrito junto con los documentos que se acompañan y se tenga por formulada RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DE LA ADMINISTRACIÓN y, previos los trámites legales, dicte Resolución por la que se acuerde declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración y, en consecuencia, se me indemnice con la cantidad de…..€.
Lugar y Fecha
Firma
