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A LA ADMINISTRACIÓN COMPETENTE ...
D./Dª. (Nombre y Apellidos del recurrente), mayor de edad, con D.N.I./N.I.E. nº. y domicilio a efectos de notificaciones en (Calle y código postal donde se recibirán las notificaciones), ante esta Administración Pública comparezco y:
EXPONGO
Que en ejercicio del derecho de reclamación por los daños y perjuicios sufridos a consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos de esta Administración, vengo a formular ESCRITO DE RECLAMACIÓN POR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL, en virtud de los artículos 139 a 144 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y de los artículos 4 y 6 del Reglamento que desarrolla los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, en base a los siguientes:
MOTIVOS
PRIMERO.- Que con fecha............., por causa imputable a la actuación de esta Administración......, se me produjeron los siguientes daños y perjuicios (Especificar las lesiones producidas, los hechos que las causaron y el momento en que efectivamente se produjeron).
SEGUNDO.- De los anteriores hechos resulta evidente la relación de causalidad entre las lesiones producidas y el funcionamiento de los servicios públicos de esta Administración (Explicar la relación de causalidad entre las lesiones producidas y el funcionamiento de los servicios públicos).
TERCERO.- La evaluación económica ha satisfacer por esa Administración se cifra en la cantidad total de……… €, en concepto de indemnización por los daños y perjuicios producidos (Consultar el Baremo de indemnizaciones de accidentes de circulación).
CUARTO.- Para la comprobación de los hechos alegados se acompañan los siguientes documentos: (enumerar cada documento, foto, explicación, declaración de testigo, etc.…).
Por todo ello,
SOLICITO a la Administración a la que me dirijo admita el presente ESCRITO DE RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL por el funcionamiento de los servicios públicos, junto con los documentos que se acompañan, y previa a la tramitación del correspondiente procedimiento, acuerde indemnizar al reclamante con la cantidad de……. €, por los daños y perjuicios causados que están justificados en este escrito.
Y, subsidiariamente, solicito el recibimiento a prueba del presente procedimiento en el caso de no tenerse por cierta la presente reclamación, y admita la siguiente proposición de prueba y acuerde su práctica:
1.- Documental pública: consistente en la expedición de......................................
2.- Pericial: consistente en que por perito competente en la materia, se informe sobre.........................................................................................................................
Lugar, fecha y firma.
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